平安保险理赔方案2015版
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保险责任
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责任描述
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意外伤害保险金
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保险金额2万元/人（伤残等级7~1级）
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门急诊医疗保险金
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保险金额1100元/人，被保险人因疾病、意外事故进行门急诊治疗所发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理门急诊医疗费用
在扣除年免赔额600元后按照70%比例赔付。
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住院医疗保险金
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保险金额2000元/人，被保险人因疾病或意外伤害事故进行住院治疗所发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的由个人自负的合理住院医疗费用按照70%比例赔付。
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重大疾病
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在等待期后（等待期为30天）经医院确诊初次发重大疾病的，一次性给付5000元。
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约定项目：
一、30种重大疾病类别
1.恶性肿瘤
2.急性心肌梗塞
3.脑中风后遗症
4.重大器官移植术或造血干细胞移植术
5.冠状动脉搭桥手术
6.终末期肾病
7.多个肢体缺失
8.急性或亚急性重症肝炎
9.良性脑肿瘤
10.慢性肝功能衰竭失代偿期
11.脑炎后遗症或脑膜炎后遗症
12.深度昏迷
13.双耳失聪
14.双目失明
15.瘫痪
16.心脏瓣膜手术
17.严重阿尔茨海默病
18.严重脑损伤
19.严重帕金森病
20.严重Ⅲ度烧伤
21.严重原发性肺动脉高压
22.严重运动神经元病
23.语言能力丧失
24.重型再重要障碍型贫血
25.主动脉手术
26.严重的多发性硬化
27.严重Ⅰ型糖尿病
28.侵蚀性葡萄胎（或称恶性葡萄胎）
29.系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害
30.严重的原发性心肌病
二、指定医院和急诊定义：门诊及住院医疗的指定医院为二级及以上医保定点医院，但不包括其分院、外设门诊部、联合诊所、家庭病房、挂床住院等。（部分医院名录详见附件一）
急诊可就近选择医保定点医院就诊，但复诊时须到指定医院就诊。急诊特指以下情况：
1.高热（成人38.5度）；
2.急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；
3.各种原因的休克；昏迷；癫痫发作；
4.严重喘息、呼吸困难；
5.急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常；
6.高血压危象、高血压脑病、脑血管意外；
7.各种原因所致急性出血；急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛；
8.各种急性(食物或药物中毒)、各种意外（触电、溺水）；
9.脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤；
10.各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病；
11.五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿，突然视力障碍者以及眼外伤。
三、除外责任：
门诊用药量超过以下用药量限制的，不给付保障金：
1.急诊限3天用量，一般门诊限7天用量，门诊慢性病限14天用量；
2.对明确诊断、病情稳定的高血压、糖尿病、心脏病及大病门诊，因治疗需要长期连续服用同一类药物，门诊可酌情限1个月内用量。
保障对象因下列情形之一引起医疗费用的，不给付保障金：
1.犯罪、拒捕、自杀和故意自伤；
2.斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品；
3.患先天性疾病、遗传性疾病、性病、艾滋病或感染艾滋病病毒；
4.患精神病或精神分裂及其引起的并发症；
5.上海市社会医疗保险管理部门规定属于自费项目的医疗费用；
6.挂号费、诊疗费；
7.上海市社会医疗保险管理部门规定的部分支付的诊疗项目和乙类药品由个人承担的自负费用；
8.未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；
9.治疗皮肤色素沉着、痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、脱发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞；
10.矫形治疗腋臭、口吃、牙列不整、口腔修复、口腔正畸、口腔保健、口腔美容、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等项目；
11.各种健美治疗，如减肥、增胖、增高等项目；
12.各种健康体检项目，如体检、疾病普查等；
13.各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目，如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等；
14.屈光、眼镜、助听器装配、近视和斜视眼的矫形术及其他先天性缺陷；
15.因任何原因所致的洗牙、洁齿、种植牙、牙移植、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、镶牙、牙体缺损修复、牙体缺失修复、烤瓷牙等；
16.各种医疗鉴定项目，如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定），精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种验伤费等；
17.各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目；
18.因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起珍疗项目；
19.医疗事故或交通事故；
20.检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的项目；
21.代诊、代配药、外配药；
22.无相关主述、疾病诊断的病史而直接配药或取药；
23.持手写发票（非电脑打印发票）；
24.申请理赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单或盖收费章注明药品价格处方；
25.未使用社保卡进行诊治，未提供医保专用正式发票进行索赔；
26.战争、军事行动、暴乱或武装叛乱、核爆炸、核辐射或核污染；
27.从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。
四、保险金申请：
申请门、急诊保障金需填写《理赔申请书》（门诊版）并提供以下凭证：
1.身份证正反复印件；
2.含医药费清单或收费明细单的医疗费原始收据（医保发票）；
3.如只能提供无明细清单的医疗费医保原始收据，则必须提供病历复印件；
4.在非指定医院急诊的、口腔科疾病、大额检查费（200元起）、无清单的中草药费必须提供病历复印件。
*挂号费用不予报销请勿提交
申请住院保障金需填写《理赔申请书》（常规版）并提供以下凭证：
1.身份证正反复印件；
2.含医药费清单或收费明细单的医疗费原始收据（医保发票）；
3.住院、手术的病史资料和出院小结复印件。
特殊理赔：
如急诊未使用医保卡就诊的，应先去医保结算，结算后凭发票复印件及医保结算清单原件等前来报销。
如已在第三方保险公司理赔受理过，还需提供其理赔结算明细清单。
快速理赔：
为提供更优质的理赔服务，平安提供特色的无纸化网上理赔服务，流程如下：
1.直接搜索“平安e企赢”，下载APP软件
2.会员注册：通过身份证注册
3.进入自助理赔，按提示相应填写
自保险事故发生之日起两年内，若被保险人或其受益人没有提出赔偿申请，即视为自动放弃权益，保险公司不再赔偿保险金。
附件一：部分指定医院清单
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医院名称
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地址
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邮编
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电话
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宝山区
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上海第二医科大学附属宝钢医院
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漠河路50号
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201900
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56691101
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宝山区罗店医院
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罗店镇罗溪路121号
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201908
|
56867191
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宝山区中心医院
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友谊路181号
|
201900
|
56601100
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宝山区中医医院
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友谊支路301号
|
201900
|
56601383
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上海中冶集团职工医院
|
春雷路456号
|
200941
|
56649536
|
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宝山区大场医院
|
大场镇少年村路218号
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200436
|
56680702
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上海市第一人民医院宝山分院(吴淞中心医院)
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同泰北路101号或牡丹江路216号
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200940
|
56162417
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宝山区仁和医院
|
长江西路1999号
|
200431
|
56731199
|
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宝山区传染病医院
|
共和新路5425号
|
200435
|
36090413
|
|
长宁区
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同仁医院
|
愚园路738号
|
200050
|
62524259
|
|
长宁区中心医院
|
仙霞路1111号
|
200336
|
62909911
|
|
中国人民解放军第八五医院
|
华山路1328号
|
200052
|
62528805
|
|
上海电力医院
|
延安西路937号
|
200050
|
62512188
|
|
中国人民武装警察部队上海市总队医院
|
虹许路831号
|
201103
|
62429837
|
|
长宁区妇幼保健院
|
武夷路773号
|
200051
|
62288686
|
|
光华中西医结合医院
|
新华路540号
|
200052
|
52805833
|
|
复旦大学附属中山医院肿瘤分院(上海市纺织第三医院)
|
延安西路1474号
|
200052
|
62823031
|
|
天山中医医院
|
娄山关路天山四村122号
|
200051
|
62418056
|
|
上海民航医院
|
虹桥路1448号
|
200336
|
62758030
|
|
华山医院分院东方乳腺疾病医院
|
江苏路796号
|
200052
|
62511127
|
|
崇明区
|
|
上海第二医科大学附属仁济医院崇明分院
|
城桥镇南门路25号
|
202150
|
59612701
|
|
崇明堡镇人民医院(新华集团崇明分院)
|
堡镇镇堡镇中路223号
|
202157
|
59418281
|
|
崇明庙镇人民医院
|
庙镇为民街24号
|
202153
|
59361641
|
|
崇明妇幼保健院
|
城桥镇江山路616号
|
202150
|
59618932
|
|
崇明传染病医院
|
城桥镇鳌山路611号
|
202150
|
59622132
|
|
奉贤区
|
|
奉贤区中心医院
|
南桥镇大寺路3号或南奉公路1688号
|
201400
|
57427219
|
|
奉贤区中医医院
|
奉贤区江海路338号
|
201400
|
57420846
|
|
奉贤区奉城医院
|
南桥镇川南奉公路9983号
|
201400
|
57522565
|
|
奉贤区古华医院
|
南桥镇南奉公路1518号
|
201400
|
37111481
|
|
虹口区
|
|
上海市第一人民医院
|
武进路85号
|
200080
|
63240090
|
|
上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院
|
甘河路110号
|
200437
|
65161782
|
|
上海市传染病医院
|
水电路56号
|
200083
|
63062125
|
|
上海市第一人民医院分院(第四人民医院)
|
四川北路1878号
|
200081
|
56660851
|
|
虹口区江湾医院
|
场中路22号
|
200434
|
65311819
|
|
上海建工医院
|
中山北二路2199号
|
200083
|
65366688
|
|
上海市中西医结合医院
|
保定路230号
|
200437
|
65415910
|
|
虹口区妇幼保健院
|
舟山路445号
|
200082
|
65418566
|
|
上海海员医院
|
东长治路505号
|
200080
|
65966666
|
|
中国人民解放军第四一一医院
|
东江湾路15号
|
200081
|
25061411
|
|
黄浦区
|
|
第二军医大学附属长征医院
|
凤阳路415号
|
200003
|
63610109
|
|
上海第二医科大学附属第九人民医院
|
制造局路639号
|
200011
|
63138341
|
|
复旦大学附属妇产科医院
|
方斜路419号
|
200011
|
63770161
|
|
黄浦区传染病院
|
铁道路135号
|
200011
|
63168211
|
|
黄浦区中心医院
|
福州路667号
|
200002
|
63212487
|
|
黄浦区肿瘤防治院
|
洪山路160号
|
200125
|
58835965
|
|
黄浦中西医结合医院
|
黄家路163号
|
200010
|
63774871
|
|
上海市第二人民医院
|
多稼路1号
|
200011
|
63775993
|
|
黄浦区妇幼保健院
|
人民路841号
|
200010
|
63280026
|
|
上海港医院
|
中山东二路466号
|
200010
|
63304515
|
|
上海第二医科大学附属仁济医院
|
山东中路145号
|
200011
|
58752345
|
|
嘉定区
|
|
嘉定区中心医院
|
嘉定镇城北路1号
|
201800
|
59530570
|
|
安亭医院
|
安亭镇昌吉路204号
|
201805
|
59579914
|
|
南翔医院
|
南翔镇民族街144号
|
201802
|
59121287
|
|
嘉定区妇幼保健院
|
北大街128号
|
201800
|
39911712
|
|
嘉定中医医院
|
嘉定镇博乐路222号
|
201800
|
59529068
|
|
金山区
|
|
复旦大学附属金山医院
|
石化地区经一东路91号
|
200540
|
57949999
|
|
金山区亭林医院
|
亭林镇寺华北路80号
|
201505
|
57232482
|
|
金山区中心医院
|
朱泾镇健康路146号
|
201500
|
57333826
|
|
金山区中心医院枫泾分院
|
枫泾镇白牛路219号
|
201503
|
57351423
|
|
金山区中心医院漕涇分院
|
漕泾镇中一东路99号
|
201507
|
37250156
|
|
金山区妇幼保健所
|
朱泾镇南圩路12号
|
201500
|
57311290
|
|
上海市公共卫生中心
|
金山区漕廊路1号
|
201500
|
37990333
|
|
静安区
|
|
复旦大学附属华山医院
|
乌鲁木齐中路12号
|
200420
|
32489999
|
|
华东医院
|
延安西路221号
|
200040
|
62483180
|
|
上海市第一妇婴保健院
|
长乐路536号
|
200040
|
54035206
|
|
上海市儿童医院
|
北京西路1400弄24号
|
200040
|
62474880
|
|
静安区老年医院
|
康定路834号
|
200040
|
62536480
|
|
上海邮电医院
|
长乐路666号
|
200040
|
54047060
|
|
静安区中心医院
|
西康路259号
|
200040
|
62474530
|
|
上海市眼病防治中心
|
康定路380号
|
200040
|
62672724
|
|
上海市公惠医院
|
石门一路315弄6号
|
200040
|
62539995
|
|
卢湾区
|
|
上海第二医科大学附属瑞金医院
|
瑞金二路197号
|
200025
|
64370045
|
|
上海中医药大学附属曙光医院
|
普安路185号
|
200021
|
53821650
|
|
上海第二医科大学附属瑞金医院卢湾分院(卢湾中心医院)
|
重庆南路149号
|
200020
|
63864050
|
|
卢湾区东南医院
|
瞿溪路1100号
|
200023
|
63037638
|
|
卢湾区妇幼保健院
|
瞿溪路987号
|
200023
|
63272900
|
|
闵行区
|
|
上海瑞金医院集团闵行分院 (闵行区中心医院)
|
莘庄镇莘松路170号
|
201100
|
64923400
|
|
复旦大学附属第五人民医院
|
闵行区鹤庆路801号
|
200240
|
64308151
|
|
吴泾医院
|
剑川路155号
|
200241
|
64502371
|
|
闵行区妇幼保健院
|
莘庄镇庙泾路58号
|
201100
|
54171321
|
|
闵行区肿瘤医院
|
瑞丽路128号
|
200240
|
64629290
|
|
浦东新区（原南汇区）
|
|
浦东新区年华医院（原名：南汇区南华医院）
|
惠南镇城北路71号
|
201300
|
58021597
|
|
上海市浦东医院（原名：南汇区中心医院）
|
惠南镇人民东路3100号
|
201300
|
58022995
|
|
浦东新区光明中医院（原名：南汇区光明中医医院）
|
惠南镇东门大街339号
|
201300
|
68019069
|
|
浦东新区周浦医院（原名：南汇区周浦医院）
|
周浦镇关岳路135号
|
201318
|
68135590
|
|
浦东新区妇幼保健所（原名：南汇区妇幼保健所）
|
惠南镇人民东路3030号
|
201300
|
58020175
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
浦东新区
|
|
东方医院
|
即墨路150号
|
200120
|
38804518
|
|
上海第二医科大学附属儿童医学中心
|
东方路1678号
|
200127
|
58732020
|
|
上海第二医科大学附属仁济医院（浦东分院）
|
东方路1630号
|
200127
|
58752345
|
|
浦东新区人民医院
|
川沙镇川环南路490号
|
201200
|
58981990
|
|
浦东新区浦南医院
|
浦东南路2400号
|
200125
|
58892700
|
|
浦东新区中医医院
|
川沙镇南桥路399号
|
201200
|
58981017
|
|
第七人民医院
|
大同路290号
|
200137
|
58611047
|
|
浦东新区公利医院
|
苗圃路219号
|
200135
|
58858730
|
|
长江航运医院
|
浦东崂山东路523号
|
200122
|
58354870
|
|
浦东传染病医院(又称:上海中医药大学附属曙光医院-浦东肝病专科分院)
|
华夏东路3018弄46号
|
201200
|
68905080
|
|
浦东妇幼保健院
|
红枫路599号
|
201200
|
58982862
|
|
曙光医院（东部）
|
浦东张衡路528号
|
201203
|
51328888
|
|
浦东新区肺科医院
|
龚路镇北首庙后4号
|
201209
|
58560169
|
|
上海第二医科大学附属第九人民医院(浦东分院)
|
严镇路166号
|
200120
|
50905789
|
|
普陀区
|
|
同济大学附属同济医院
|
新村路389号
|
200065
|
56051080
|
|
利群医院
|
桃浦路910号
|
200333
|
52780030
|
|
普陀区中心医院
|
兰溪路164号
|
200062
|
62572723
|
|
普陀区中医医院
|
曹杨路1261号
|
200062
|
62602922
|
|
普陀妇婴保健医院
|
长寿路170号
|
200060
|
62994352
|
|
普陀区人民医院
|
江宁路1291号
|
200060
|
32274550
|
|
青浦区
|
|
复旦大学附属中山医院青浦分院(青浦区中心医院)
|
青浦镇公园路1158号
|
201700
|
69719190
|
|
青浦区中医医院
|
青浦镇车站路78号
|
201700
|
59736313
|
|
青浦区朱家角医院
|
朱家角镇新风路167号
|
201713
|
59232003
|
|
松江区
|
|
松江泗泾医院
|
江川北路108号
|
201601
|
57613722
|
|
松江区中心医院
|
中山中路748号
|
201600
|
67720001
|
|
松江区乐都医院
|
乐都路279号
|
201600
|
37810599
|
|
松江区妇幼保健院
|
松江镇乐都路193号
|
201600
|
57813224
|
|
松江区方塔医院
|
中山东路39号
|
201600
|
57833754
|
|
上海交通大学附属第一人民医院（南部）松江分院
|
上海市新松江路650号
|
201600
|
37797030
|
|
徐汇区
|
|
复旦大学附属儿科医院
|
枫林路183号
|
200032
|
54524666
|
|
中国福利会国际和平妇婴保健院
|
衡山路910号
|
200030
|
64070434
|
|
上海中医药大学附属龙华医院
|
宛平南路725号
|
200032
|
64385700
|
|
第六人民医院
|
宜山路600号
|
200233
|
64369181
|
|
复旦大学附属中山医院
|
枫林路180号
|
200032
|
64041990
|
|
上海市胸科医院
|
淮海西路241号
|
200030
|
62821990
|
|
复旦大学附属肿瘤医院
|
零陵路399号
|
200032
|
64175590
|
|
复旦大学附属耳鼻喉科医院
|
汾阳路83号
|
200031
|
64377134
|
|
徐汇区中心医院
|
淮海中路966号
|
200031
|
64735810
|
|
日晖地段医院(斜土街道社区服务中心)
|
零陵北路2号
|
200032
|
64042727
|
|
大华医院
|
上中西路499号
|
200237
|
64535555
|
|
第八人民医院
|
漕宝路8号
|
200235
|
64363101
|
|
上海远洋医院
|
淮海中路1174号
|
200031
|
64717398
|
|
杨浦区
|
|
上海第二医科大学附属新华医院
|
控江路1665号
|
200092
|
65790000
|
|
第二军医大学附属长海医院
|
长海路174号
|
200433
|
25070511
|
|
同济大学附属肺科医院
|
政民路507号
|
200433
|
65115006
|
|
第二军医大学附属东方肝胆外科医院
|
长海路225号
|
200438
|
25070810
|
|
杨浦区老年医院(杨浦区工人医院)
|
杭州路349号
|
200090
|
65432021
|
|
杨浦区中心医院
|
腾越路450号
|
200090
|
65688419
|
|
杨浦区市东医院
|
市光路999号
|
200090
|
65882999
|
|
杨浦区安图医院
|
延吉东路200号
|
200093
|
65488410
|
|
杨浦区妇幼保健院
|
杨树浦路1286号
|
200082
|
55212090
|
|
杨浦区控江医院(控江红十字医院)
|
双阳路480号
|
200093
|
65434597
|
|
杨浦区中医医院
|
眉州路34号
|
200090
|
65190810
|
|
闸北区
|
|
第十人民医院(原:同济大学附属铁路医院或铁路中心医院)
|
延长中路301号
|
200072
|
66300588
|
|
上海市中医医院
|
芷江中路274号
|
200071
|
56639828
|
|
闸北区中心医院(长征医院闸北分院)
|
中华新路619号
|
200070
|
56630480
|
|
闸北北站医院
|
南星路29号
|
200085
|
63549199
|
|
闸北区中医医院
|
延长中路288号
|
200072
|
56039651
|
|
闸北区市北医院
|
共和新路4500号
|
200435
|
56482208
|
|
