（2014年5月修订）   

保障对象

第一条 凡本市女性未满55周岁、男性未满60周岁的从业人员（包括外地来沪务工人员），均可依据自愿原则作为被保障人，由本人所在单位作为参保人，向上海市职工保障互助会（以下简称本会）参保本计划。

第二条 参保人数不能少于参保单位从业人员总数的75％，从业人员总数在10人以下（包括10人）的单位必须全体参保。外来务工人员参照本条规定参保。

参保手续

第三条 参保时必须提供以下材料：

1、本月或上月的《上海市社会保险费缴纳通知书》，未参加本市社会保险的单位必须提供能正确反映本单位人数的报表复印件；

2、完整填写并加盖公章的《从业人员意外伤残团体互助保障计划投保单》；

3、用EXCEL或FOXPRO格式制作的参保职工名单（序号、姓名、身份证号）的电脑光盘（可不提供打印名单）或U盘（必须提供一式两份打印名册）。为了减少参保单位的工作量和提高参保人员信息的准确率，参保单位在满期后续保时，可从本会网站上下载上期参保名单（本会网址：www.shzbh.org.cn），并在该名单上作本期参保名单的增减后制成电脑光盘或U盘。

4、以下的缴费凭证之一：①加盖银行业务章的贷记凭证或现金解款单的复印件；②单位网上银行付款凭证的打印件。

第四条 参保单位在起保日10天后不能再为投保时未参保的人员补办参保手续。但参保后新进单位的从业人员，可在进单位后2个月内凭社保“人员转入核定表”或“建立帐户核定表”复印件、劳动或劳务合同，由单位办理参保手续。

保障费

第五条 保障费缴纳标准：每份保障费10元。

被保障人在保障有效期内累计最高可参保10份，超出的份数视作无效（包括多个参保单位重复为被保障人参保的份数）。

第六条 参保单位每次每人的参保份数必须相同。

保障期限

第七条 保障期限为1年。保障期自参保单位向本会缴纳保障费并交齐符合要求的参保材料，且经本会同意承保并签发“投保单（代保障单）”的次日零时起至保障期满日的24时止。

保障责任

第八条 每份意外全残保障金或意外身故保障金为3 万元。

第九条 在保障期限内，本会承担下列保障责任：

一、意外伤害全残保障

1、被保障人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180天内因该次意外伤害事故导致本计划第十条所列的残疾程度之一，并经本会指定医院作出认可全残的鉴定（如治疗仍未结束，则按第180天的身体状况进行残疾鉴定）时，本会给付意外全残保障金，同时对该被保障人的保障责任终止。

2、若被保障人因意外伤害造成本计划第十条所列一项以上的残疾时，本会仅给付其中一项的意外全残保障金。

二、意外伤害身故保障

被保障人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180天内因该次意外伤害事故导致身故且未向本会领取过意外全残保障金的，本会给付意外身故保障金，同时对该被保障人的保障责任终止。若被保障人在身故之前本会已给付意外全残保障金，则不再给付意外身故保障金。

第十条 本计划所指意外全残的界定必须达到以下所列的残疾程度之一：

1、双目永久完全失明（注1）；

2、两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的；

3、一上肢腕并节以上及一下肢踝关节以上缺失的；

4、一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的；

5、一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的；

6、四肢关节机能永久完全丧失的（注2）；

7、咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3）；

8、中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注4）。

注：（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度。

（2）关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

（3）咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

（4）为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。

除外责任

第十一条 因下列原因之一导致被保障人身故或全残的，本会不承担保障责任：

1、被保障人在参保时不是参保单位的从业人员；

2、被保障人在参保之前或保单生效日之前已遭受意外伤害；

3、残疾程度鉴定未达到本计划第十条界定的残疾程度；

4、投保人、受益人对被保障人的故意杀害、伤害；

5、被保障人因疾病及自杀行为；

6、被保障人猝死；

7、被保障人因精神病所致事故；

8、被保障人因犯罪或拒捕行为；

9、被保障人因斗殴、醉酒、故意自伤所致事故；

10、被保障人因服用、吸食、注射毒品或管制药品所致事故；

11、被保障人因酒后驾驶、无证驾驶或驾驶无效行驶证的机动交通工具所致事故；

12、被保障人因流产、分娩、整容手术或其它内外科手术所致事故；

13、被保障人因未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物所致事故；

14、被保障人因进行潜水、滑雪、滑冰、跳伞、攀岩、蹦极、摔跤、武术、赛马、赛车、特技表演等高风险运动或进行探险活动所致事故；

15、战争、军事行动或动乱；

16、核爆炸、核幅射或核污染；

17、被保障人患有艾滋病或感染艾滋病毒（HIV显阳性）期间；

18、参保时被保障人的年龄女性已超过55周岁、男性已超过60周岁。

意外事故通知

第十二条 参保单位、被保障人应于知道或应当知道意外事故发生之日起15天内书面通知本会给付部。否则参保单位、被保障人应承担由于通知迟延致使本会增加的勘查、核实等各项费用。

意外全残的鉴定和保障金给付

第十三条 意外全残鉴定的申请

1、参保单位应当按照第十条的意外全残界定标准，在被保障人发生意外伤害事故之日起180天内向本会提出意外全残鉴定申请。

2、参保单位和被保障人应当如实填写《意外伤害、重残保障金给付审请审批表》，并提供以下材料：

1）与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料；

2）原始病史记录，其中包括病历卡、影像学报告、手术报告、病理报告和出院小结等；

3）被保障人的身份证复印件。

4）被保障人的交通银行、上海银行的本市借记卡复印件或上海银行的本市活期存折“户名”页复印件。

3、若参保单位在被保障人发生意外伤害事故之日起180天后向本会提出意外全残鉴定申请，以及提供的材料不齐或提供的材料反映被保障人的伤残程度未达到本计划第十条所指的意外全残界定之一，本会不受理参保单位递交的被保障人意外全残鉴定申请。

第十四条 意外全残的鉴定

1、本会指定医院的专家鉴定组和专家鉴定委员会是本计划意外全残的鉴定机构，专家鉴定组由指定医院之一的三人医疗专家组成，专家鉴定委员会由全体指定医院的不少于三人的医疗专家组成。

2、本会受理参保单位递交的被保障人意外全残鉴定申请后，安排被保障人到本会指定医院作残疾程度鉴定。鉴定费用（包括鉴定中的检查费用）由本会承担。

3、鉴定结论自鉴定之日起30天内作出，本会将《鉴定结论通知书》寄给参保单位。若鉴定结论不符合第十条所指的意外全残界定，参保单位收到《鉴定结论通知书》后应立即通知被保障人。

4、被保障人对鉴定结论不服的，可自参保单位收到《鉴定结论通知书》之日起15天内通过参保单位向本会申请重新鉴定，重新鉴定的鉴定费用（包括鉴定中的检查费用）由被保障人预付。重新鉴定结论与原鉴定结论相符，鉴定费用由被保障人负担。重新鉴定结论与原鉴定结论不相符，鉴定费用由本会负担。

5、若鉴定结论或重新鉴定结论符合第十条所指的意外全残界定之一，本会向被保障人给付意外全残保障金，保障责任终止。

第十五条 意外身故保障金的申请

参保单位在申请意外身故保障金时应提供以下材料：

1、经参保单位审核后盖章的《意外伤害、重残保障金给付申请审批表》；

2、与意外伤害事故的发生日期、性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料；

3、原始病史记录，其中包括病历卡、影像学报告、手术报告、病理报告等；

4、被保障人的户籍注销证明；

5、公安部门或本会认可医院出具的意外死亡证明；

6、如被保障人因意外事故宣告死亡，须提供法院出具的宣告意外死亡之证明文件。

本会收到上述材料齐全的申请后，在60天内经调查核实无误后给付意外身故保障金。

第十六条 参保单位、被保障人向本会申请给付意外全残保障金的权利，在意外伤害事故发生之日起180天内不行使即告丧失；向本会申请给付意外身故保障金的权利，在意外伤害事故发生之日或法院宣告意外日起2年内不行使即告丧失。

联系人和联系地址变更

第十七条 参保单位的联系人或联系地址、电话变更时，应及时以书面形式通知本会客户服务部，未以书面形式通知的，本会按投保单上的联系人和联系地址寄发有关通知并视为已送达参保单位。

释义

第十八条 本计划的有关名词解释如下：

意外伤害：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

攀岩：指攀登楼房外墙、悬崖、人造悬崖、冰崖等。

特技：指从事马术、杂技、训兽等特殊技能。

武术：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，仍故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或原始森林等活动。

指定医院：指本市新华医院、第九人民医院、仁济医院和瑞金医院。其中第十条第 1、4、5 项意外全残鉴定的指定医院是新华医院，重新鉴定的工作地点是瑞金医院；第十条第 2、3、6 项意外全残鉴定的指定医院是第九人民医院，重新鉴定的工作地点是仁济医院；第十条第7项意外全残鉴定的指定医院是仁济医院，重新鉴定的工作地点是第九人民医院；第十条第8项意外全残鉴定的指定医院是瑞金医院，重新鉴定的工作地点是新华医院。

其他

第十九条 本会对参保保障费实行专项核算，保障费的运作、结算和管理受理事会领导，并接受监事会监督。本会根据上年度的实际给付情况，相应决定下年度保障费的收费标准。

附则

第二十条 本计划为2011年1月版的修订版，自2014年5月1日起按本次修订后的条款执行。

                                                                                                                                                            上海市职工保障互助会          

                                                                                                   二○一四年五月一日

本会地址：上海市西藏中路120号二楼（市工人文化宫内）   

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网    址：www.shzbh.org.cn